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ヒューマンエラーはなぜ起こるのか？　その対策と理論を考察する

事故のきっかけになる人間の間違い，ヒューマンエラー．なぜヒューマンエラーは発生するのか．ヒューマンエラーを防ぐ手立てはあるのか．本書では，事故の構造に注目して，ヒューマンエラーを防ぐ方策を，理論的かつ実践的に考察した．さらにヒューマンエラー抑止のためのテクニックの一端を，問題形式で紹介する．

【主要目次】　
第1章　ヒューマンエラーとは何か
一　涙も凍るヒューマンエラー
まさか患者が入れ替わるとは
たぶん大丈夫
規則を守る意思がない
見落とされた警告
二　ヒューマンエラーは根深い問題
何をヒューマンエラーと呼ぶか
事故の背後にヒューマンエラーあり
深刻な事故を招くヒューマンエラー
第2章　なぜ事故は起こるのか
一　事故とは何か？
事故の特徴
異常の判断基準――フレーム問題
二　事故は起こらなくなるか
異常に気づくタイミング
事故が起こるとき
事故の罠から逃れる
悪魔の証明と事故
三　やっぱり人はまちがえる
複雑にからむ事故原因
四枚カード問題
まちがえる理由は不明
第3章　ヒューマンエラー解決法
一　問題の捉え方
問題の捉え方が一番難しい
問題を捉えなおす方法
それでも問題は起こるもの
二　問題解決への作業
誰が問題に取り組むべきか
立場の違いをなくす
部署縦割りの弊害
タスクフォース（特命作業班）
柔軟性が問題を解決する
組織の風通しをよくする
三　小さなミスこそ重要
四　事故の責任は誰がとるべきか
専門性の壁
上司？　当事者？
第4章　事故が起こる前に……ヒューマンエラー防止法
一　三段構えのエラー抑止
作業の行いやすさ　評価方法
本当に安全ですか？
異常に気づかせる
ヒューマンエラーに気づかせる15の方法
二　大事故に発展させない方法
備えあれば憂いなし
大事故を想定する
第5章　実践　ヒューマンエラー防止活動
問題の共通点
解決の糸口は現場に
解決策は当人たちが知っている
第6章　あなただったらどう考えますか
情報伝達／万物ハ一個ニツキ一円ナリ／五叉路／アナログ？　デジタル？／恐怖と緊張／何分まで待てますか？／記憶と順序／記憶力とは何か／ありがた迷惑／パニック／命令に従わない機械　モードの切り替え問題／向きの呪い　基本編／向きの呪い　世間の事情編／向きの呪い　その根深さ／リスト／名前の呪い　専門用語／名前の呪い　一貫してますか？／名前の呪い　先入観／名前の呪い　まぎらわしい／名前の呪い　伝統の惰性／振込め詐欺／デザイン倒れ／荷札／注意喚起／安全装置のジレンマ　その1 常用化／安全装置のジレンマ　その2 設定ミス／安全装置のジレンマ　その3 無効にしてしまえ／エラーは注目される／徒然草／エラーを起こさせる
第7章　学びとヒューマンエラー
学校のテストでまちがえるのはなぜ？
効率がいいからといっても…
わかるということ

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